Demande d’animation pour un groupe

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Inscription groupe

Structure demandeuse

Email de facturation

Numéro de téléphone de la structure

Ville

Adresse

Code postal

Pour l'année scolaire :

Si dans un quartier prioritaire :

Si en REP ou REP+ :

_________________________________________________________

Nom du référent

Numéro de téléphone

_________________ Groupe 1 : ____________________

Nom du référent/enseignant 1

Niveau du groupe 1

Nb élèves/participants

Tel du référent 1

E-mail du référent 1

_________________ Groupe 2 : ____________________

Nom du référent/enseignant 2

Niveau du groupe 2

Nb élèves/participants

Tel du référent 2

E-mail du référent 2

_________________ Groupe 3 : ____________________

Nom du référent/enseignant 3

Niveau du groupe 3

Nb élèves/participants

Tel du référent 3

E-mail du référent 3

_________________ Groupe 4 : ____________________

Nom du référent/enseignant 4

Niveau du groupe 4

Nb élèves/participants

Tel du référent 4

E-mail du référent 4

_____________ Titre des animations : _______________

Animation groupe 1

Animation groupe 2

Animation groupe 3

Animation groupe 4

Détails :

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