DEMANDE D’ANIMATION POUR UN GROUPE Pour vous inscrire remplissez le formulaire ci-dessous. L’inscription sera validé après réception d’un mail de confirmation. Inscription groupe Structure demandeuse * Email * Numéro de téléphone * Adresse * Code postal Ville * Achenheim Bischeim Blaesheim Breuschwickersheim Eckbolsheim Eckwersheim Entzheim Eschau Fegersheim Geispolsheim Hangenbieten Hoenheim Holtzheim Illkirch-Graffenstaden Kolbsheim Lampertheim La Wantzenau Lipsheim Lingolsheim Mittelhausbergen Mundolsheim Niederhausbergen Oberhausbergen Oberschaeffolsheim Osthoffen Ostwald Plobsheim Reischtett Schiltigheim Souffelweyersheim Strasbourg Vendenheim Wolfisheim Sélestat Autre (préciser dans "Remarques") Si quartier prioritaire : Pas prioritaire Bischeim-Schiltigheim_Quartiers-ouest (Ecrivains) Bischeim-Schiltigheim_Guirbaden Bischeim-Schiltigheim_Marais Illkirch_Libermann Lingolsheim_QPV Strasbourg_Ampère Strasbourg_Cité de l'Ill Strasbourg_Cronenbourg Strasbourg_Elsau Strasbourg_Hautepierre Strasbourg_Hohberg Strasbourg_Koenigshoffen-Est Strasbourg_Laiterie Strasbourg_Molkenbronn Strasbourg_Murhof Strasbourg_Neuhof-Meinau Strasbourg_Port du Rhin Strasbourg_Spach Autre (préciser dans "Remarques") Pour l'année scolaire : * _________________________________________________________ Nom du référent * Email * Numéro de téléphone * Groupe 1 : Nom du référent/enseignant 1 * Niveau du groupe 1 * Nombre d'élèves/participants * Groupe 2 : Nom du référent/enseignant 2 Niveau du groupe 2 Nombre d'élèves/participants Groupe 3 : Nom du référent/enseignant 3 Niveau du groupe 3 Nombre d'élèves/participants Groupe 4 : Nom du référent/enseignant 4 Niveau du groupe 4 Nombre d'élèves/participants Titre des animations : Animation groupe 1 * Animation groupe 2 Animation groupe 3 Animation groupe 4 Détails : Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer Δ
